DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTS Ma'arif NU 06 Bojongsari
JL. Kutabaru 3, No. 05, Bojongsari, Dusun 4, Bojongsari, Kec. Purbalingga, Kabupaten Purbalingga, Jawa Tengah 53362, Indonesia
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Norma Gibbon
Perempuan
banyumas
1995-03-01
1234567891
3334445556667778
Array
jl.serayu 123
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
gabriel
noralia
jl. serayu 123
jl.serayu123
0987654321
09876543123
pengusaha
dokter
S2 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
